TERAPIA DE PAREJA: EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA PAREJA

Posted on February 24, 2014 by Marian Lacruz

Uno de los primeros objetivos que se plantea un terapeuta de pareja es la evaluación de los  componentes y las características que determinan la relación de pareja  que están influenciados claramente por la situación ambiental, los factores determinantes de cada individuo que conforma la pareja y por la historia de aprendizaje mutua. Es por ello que una correcta evaluación y posterior intervención debe recopilar  toda la información posible acerca de las variables individuales de los dos miembros de la pareja (conductuales, afectivas, etc), variables transitorias (cansancio, nivel de estrés, etc), y variables duraderas ( habilidad comunicacional, emocionabilidad etc). Se evalúa también los filtros perceptuales, la historia de aprendizaje mutuo y las experiencias de cada uno en el control positivo y punitivo.

Todos estos datos se recopilan a partir de la segunda entrevista y suele ser habitual apoyarse en alguno de los siguientes cuestionarios, dependiendo de la naturaleza del problema por el cuál se acude al profesional:

Escala de ajuste marital (EAM, LOCKE y Wallace, 1959)  que nos va a permitir ver si existen ajustes entre la percepción de los dos miembros sobre una serie de temas importantes como son las finanzas familiares, relaciones sexuales, relación con los suegros, etc ya que una fuente de conflictos podría ser una disparidad grande ante la importancia de cada uno de estos temas en la relación conyugal por cada miembro de la pareja.

Escala de ajuste diádico (EAD, Spanier) que nos va a permitir medir el grado de armonía global de la pareja y el grado de acuerdo entre ellos.

Inventario de estatus marital (Weiss y Cerreto, 1980) nos permite ver hasta qué punto la pareja se ha distanciado, se ha separado.

Inventario de satisfacción marital: evalúan dimensiones como los convencionalismos, el estrés global, comunicación efectiva etc

Cuestionario de aéreas de cambio (CAC, Weiss y Birchler, 1975) Nos permite evaluar la cantidad de cambio Pere y Georgina esperan del otro, en por ejemplo la implicación de tareas domésticas, o las decisiones económicas y el grado de acuerdo o desacuerdo entre ellos sobre estos cambios esperados en uno mismo.

Inventario sobre las creencias acerca de la relación (Eidelson y Epstein, 1982) aquí vamos a recoger mucha información sobre aspectos cognitivos de la relación, atributos, expectativas, etc

Inventario marital preasesoramiento (Stuart, 1973) es un cuestionario muy completo y nos permite recoger información sobre los objetivos de cambio, recursos con los que cuenta la pareja para conseguir estos cambios, grado de acuerdo mutuo, grado de concordancia en cuanto a las prioridades, medición de la eficacia en la comunicación, evaluación de la satisfacción sexual, grado de concordancia en las pautas de educación de los niños, y la satisfacción con la relación conyugal en general. Recoge elementos ya tratados en los anteriores cuestionarios y los amplía, no obstante es muy útil como contravaloración de los anteriores

Además de los cuestionarios anteriores es muy útil evaluar el estilo comunicacional de la pareja, como expresan las cosas, los sentimientos positivos y los negativos, como se escuchan , como se hablan, y la evaluación histórica de la comunicación en la pareja a lo largo de los años. Para ello haremos un autoanálisis de cada uno de ellos, con observación directa en consulta y también en situaciones reales. Existe la posibilidad, si la pareja está de acuerdo, de utilizar cámaras para grabar a en su entorno doméstico, siempre instaladas en sitios neutrales como pueda ser la cocina o el salón, y poder así tener la oportunidad de ver cómo se desarrolla esta comunicación, cómo afrontan los conflictos, los problemas y como se responden el uno al otro.

Estas grabaciones se utilizan posteriormente en el proceso de intervención, en el que la pareja gana consciencia de su proceso comunicativo y qué puede hacer y cómo para poner soluciones menos conflictivas y poder comunicar sus estados emocionales de una manera más asertiva.

 


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PROBLEMAS DE PAREJA, SOLUCIONES PARA UNA MEJOR COMUNICACIÓN

Posted on February 24, 2014 by Marian Lacruz

Aunque un programa de tratamiento de problemas e pareja debe de ser diseñado tras una evoluación de los problemas e la pareja y los determinantes ambientales, individuales y de la relación recíproca, la mayoría de problemas de la relación de pareja suelen tener su base en estilos comunicativos y en patrones de relación.  Es por ello que las siguientes directrices suelen darse a las parejas que acuden a consulta, adaptadas siempre a sus características particulares.

  • Aumentar y potenciar el intercambio positivo: las parejas con problemas no suelen ejercer intercambio positivo entre ellos, por lo que les animamos para que se hagan y se agradezcan detalles,  que se piropeen y se den cumplidos, que se gratifique al otro etc
  •  Dotar de herramientas para manejar los momentos de hostilidad y de mal humor que irremediablemente van a darse. Es importante prevenir la ocurrencia de los mismos tratando de evitar las situaciones potencialmente conflictivas, impedir que se desarrollen o abortarlas tajantemente. Por ejemplo ignorar el mal humor del otro, cambiar de tema, expresar empatía, o solicitar “tiempo muerto” para tratar ese tema en otro momento cuando se esté más calmado.
  • Modificar el estilo comunicacional, de manera que se incremente la escucha activa y que se permita al otro expresar sus sentimientos, quejas, preocupaciones, etc y se vea “atendido”
  • Expresión de sentimientos de manera directa: se trata de decir soy yo quien me siento triste o enfadado, en vez de me pones triste o me enfadas. No acusar al otro, sino expresar los sentimientos propios de manera asertiva y no agresiva.
  • Expresión de sentimientos positivos: con el paso del tiempo se pierde la costumbre de expresar los sentimientos positivos que se ven en las parejas que llevan menos tiempo, la expresión de la felicidad, de la alegría, el azul del cielo y el brillo del sol, el amor por el otro,  requerirá la participación activa de ambos.
  • Habilidades de resolución de problemas: las parejas con problemas no saben resolver sus conflictos de una manera asertiva y empática y pacifica.  

Como estrategias para potenciar un intercambio positivo mutuo se puede proponer a la pareja que ha dejado de complacerse que instauren unos días a la semana,  por ejemplo los miércoles y los sábados (un día laborable y otro de fin de semana) en los que se busca hacer el máximo de agrados el uno al otro. Para ello se pone en práctica la técnica de “pille a su pareja haciendo algo agradable…” así que cada uno registrará las actividades y detalles que el otro ha realizado y que han sido especialmente positivos para el otro. No nos vamos a limitar en registrarlos en una hoja, sino que se gratifiquen en el momento. Esto va unido a que en ese día hay que intentar agradar al otro el máximo, haciendo cosas como traer el desayuno a la cama, hacer un masaje en los pies, una caricia, un abrazo, hacer comentarios positivos sobre el peinado, la ropa, etc

Si el problema de la pareja reside en que alguno o ambos miembros tienen la sensación de no ser escuchados, puede ser debido y de hecho suele ser así, a   que el otro muestra actitudes y comportamientos que no incitan a la comunicación ya sea por falta de tiempo, por cansancio , etc.  Para paliar esta sensación y enseñar a desarrollar la escucha activa se le da a la pareja las siguientes instrucciones (Goldstein, 1981) : a) adoptar una postura activa en la escucha, b) mantener contacto visual mientras se escucha, c)ponemos cara de atender, d) animamos al que habla con nuestros gestos. Decimos lo siguiente: a) incentivos verbales (ah si?), b) usamos tono adecuado, c) no emitimos juicios de valor; d) repetimos el mensaje que creemos que nos envían.

Ensayaremos estas pautas en la consulta mediante role playing donde cada uno alternadamente tendrán en rol de hablador y de oyente. Esto se seguirá con entrenamiento en casa, con una grabadora en mano, sobre conversaciones suyas que se desarrollen espontáneamente.


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ANSIEDAD EN NIÑOS: RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA

Posted on February 20, 2014 by Marian Lacruz

La técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson se trata de un  método para el tratamiento del control de la reactividad cuya finalidad es disminuir la ansiedad y provocar un estado de tranquilidad mental al suprimir progresivamente todas las tensiones musculares asociadas a la ansiedad. Ciertos estados emocionales desencadenan impulsos nerviosos inconscientes que mantienen los músculos en un estado de contracción parcial, así como cuando hay un súbito tirón o estiramiento, el cuerpo responde automáticamente aumentando la tensión muscular, un reflejo que ayuda tanto a proteger el cuerpo del peligro, como a mantener el equilibrio.  Los estados de ansiedad se presentan simultáneamente con estados de tensión muscular. Una tensión muscular excesiva es a la vez una reacción al estrés  y una fuente de estrés. Jacobson descubrió que, tensando y relajando sistemáticamente varios grupos de músculos y aprendiendo a atender y discriminar las sensaciones resultantes de la tensión y la distensión muscular, una persona puede eliminar casi completamente las contracciones musculares y experimentar una sensación de relajación profunda. Las técnicas de Jacobson, por su sencillez, son fácilmente adaptables a la intervención con niños teniendo en cuenta que con los niños tienen que desarrollarse en sesiones mas cortas que las de los adultos y deben de ser más frecuentes. Además, como los niños son más vulnerables a los elementos distractores, habrá que procurar que no existan elementos que les puedan distraer con facilidad en la sala y presentar la relajación como un juego, como una diversión, explicando  las instrucciones en un lenguaje que pueda comprender, incluso el terapeuta deberá realizar los ejercicios para servir como modelo al niño  y que éste los pueda copiar e imitar. Con los niños es conveniente trabajar los grandes grupos musculares y en menor número, y con los adultos con grupos de músculos pequeños y con más número de ellos.

Es muy conveniente reforzar la realización d e los ejercicios con premios, fichas etc. y nos podemos ayudar de muñecos, instrumentos de viento etc. para la correcta práctica de los ejercicios.

 

Aplicación de la técnica

Sentarse en una silla confortable; sería ideal que tuviese reposa brazos. También puede hacerse acostándose en una cama. Ponerse tan cómodo como sea posible (no utilizar zapatos o ropa apretada) y no cruzar las piernas. Hacer una respiración profunda completa; hacerlo lentamente. Otra vez. Después alternativamente tensamos y relajamos grupos específicos de músculos. Después de tensionar un músculo, este se encontrara más relajado que antes de aplicar la tensión. Se debe concentrar en la sensación de los músculos, específicamente en el contraste entre la tensión y la relajación. Con el tiempo, se reconocerá la tensión de un músculo específico y de esta manera seremos capaces de reducir esa tensión.

No se deben tensar músculos distintos que el grupo muscular que estamos trabajando en cada paso. No mantener la respiración, apretar los dientes o los ojos. Respirar lentamente y uniformemente y pensar solo en el contraste entre la tensión y la relajación. Cada tensión debe durar unos 10 segundos; cada relajación otros 10 o 15 segundos. Contar “1, 2, 3 …”

  1. Manos. Apretar los puños, se tensan y destensan. Los dedos se extienden y se relajan después.
  2. Bíceps y tríceps. Los bíceps se tensan (al tensar los bíceps nos aseguramos que no tensamos las manos para ello agitamos las manos antes después relajamos dejándolos reposar en los apoya brazos. Los tríceps se tensan doblando los brazos en la dirección contraria a la habitual, después se relajan.
  3. Hombros. Tirar de ellos hacia atrás (ser cuidadoso con esto) y relajarlos.
  4. Cuello (lateral). Con los hombros rectos y relajados, doblar la cabeza lentamente a la derecha hasta donde se pueda, después relajar. Hacer lo mismo a la izquierda.
  5. Cuello (hacia adelante). Llevar el mentón hacia el pecho, después relajarlo. (Llevar la cabeza hacia atrás no está recomendado).
  6. Ojos. Abrirlos tanto como sea posible y relajar. Estar seguros de que quedan completamente relajados, los ojos, la frente y la nariz después de cada tensión.
  7. Respiración. Respira tan profundamente como sea posible; y entonces toma un poquito más; espira y respira normalmente durante 15 segundos. Después espira echando todo el aire que sea posible; entonces espira un poco más; respira y espira normalmente durante 15 segundos.
  8. Espalda. Con los hombros apoyados en el respaldo de la silla, tirar tu cuerpo hacia adelante de manera que la espalda quede arqueada; relajar. Ser cuidadoso con esto.
  9. Glúteos. Tensa y eleva la pelvis fuera de la silla; relajar. Aprieta las nalgas contra la silla; relajar.
  10. Muslos. Extender las piernas y elevarlas 10 cm. No tenses el estomago; relajar. Apretar los pies en el suelo; relajar.
  11. Pies. Apretar los dedos (sin elevar las piernas); relajar. Apuntar con los dedos hacia arriba tanto como sea posible ; relajar.
  12. Dedos. Con las piernas relajadas, apretar los dedos contra el suelo; relajar. Arquear los dedos hacia arriba tanto como sea posible; relajar.

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PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DEL TDAH CON EL PROFESORADO

Posted on February 17, 2014 by Marian Lacruz

Un programa completo de intervención en TDAH no puede dejar de lado intervención en el aula. El niño desarrolla la mayor parte del día en el entorno escolar y tiene que adaptarse a unas demandas académicas y comportamentales que le vienen determinadas por nuestro sistema educativo. Considero fundamental que además de las entrevistas diagnósticas y la evaluación del alumno por observación directa en el aula el contacto del psicólogo con el centro debe de ir más allá, incluyendo a los maestros en el proceso de intervención.   Muchas veces los propios profesores piden directrices y recomendaciones para poner en funcionamiento en  el aula, que por otro lado pueden ser extensivas a todos los alumnos que presenten dificultades y lograr un funcionamiento global mucho más armónico en la clase.

Para efectuar nuestra propuesta de intervención, nos basamos en el programa de intervención en el aula de Miranda, Presentación, Gargallo, Soriano, Gil y Jarque (1999), que se plantea combinado con los programas de entrenamiento a las familias en técnicas de modificación de conducta. Estas sesiones se pueden programas como escuelas taller para profesores de infantil y primaria o dentro de los programas de formación continua, pero también pueden adaptarse a la formación específica del profesor del niño con el que estamos interviniendo con sesiones individuales de apoyo.

  1. Instruir a los profesores sobre el TDAH, de manera que entiendan el porqué el niño con TDAH se comporta como se comporta, y que no entiende como conducirse de otra manera, y que no se trata de un problema de actitud sino que tiene una base biológica y cognitiva de fondo.
  2.  Entrenamiento en técnicas de modificación de conducta:

 

  • técnicas para aumentar el comportamiento deseable: refuerzo positivo, alabanza, atención, contacto físico, recompensas, privilegios.
  • Técnicas para disminuir comportamientos inadecuados: extinción, time-out, costo de respuesta.
  • Combinación de procedimientos: economía de fichas.

 

  1. Entrenamiento en técnicas cognitivo conductuales para la utilización de las autoinstrucciones.

 

  • El juego del gato copión, con apoyo de las láminas del oso Arturo y laminas de secuencia autoinstruccional (Basch y Camp, 1985)

 

  1. Manejo instruccional en el aula, con las acomodaciones educativas pertinentes.

 

  • : posición física en el aula, presentación de explicaciones, planteamiento de actividades, realización de trabajos y exámenes.

 

  1. Utilizar la auto evaluación reforzada:

 

  • Presentación de las normas
  •  Entrenamiento en habilidades de auto evaluación. El juego de estar de acuerdo.

 

  • Aprender a clasificar conductas negativas como faltas graves o leves.
  • ejemplos de rendimiento académico en bajo, regular, bueno y excelente.
  • Presentar el cartel de evaluación y entrenamiento en evaluación.

 

  • Sistema de economía de puntos, se aplica durante tres semanas en el aula y después privadamente con el niño hiperactivo.

 

  1. Fase de seguimiento del programaciones

 

Además se pondrá en marcha una reeducación psicopedagógica con la instauración del refuerzo escolar para mejorar  el aprendizaje y las competencias académicas especialmente en lecto escritura y matemáticas, además de instaurar hábitos de estudio y estrategias de organización como es el uso de agendas escolares, y los horarios. Técnicas de estudio como el subrayado y los resúmenes y técnicas para preparar exámenes.


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Importancia de los padres en el control conductual del TDAH

Posted on February 14, 2014 by Marian Lacruz

El niño con TDAH suele presentar problemas de conducta debido sobre todo a su impulsividad y dificultades para controlarse. Es por ello que es de gran importancia que  a los padres se les instruya en técnicas de modificación de conducta, las cuales en realidad no difieren demasiado en las empleadas para los problemas de conducta cotidianos de los niños sin TDAH. En ambos casos se entrena a los padres en observación, registro y análisis de las conductas del niño, instrucciones para dar órdenes de forma clara y eficaz, y se les entrena en la utilización del refuerzo positivo (alabanzas, atención positiva, economía de fichas) y en procedimientos para la eliminación de conductas como la retirada de atención, el tiempo fuera, el coste de respuesta y la sobre corrección y el castigo.

Es decir que en ambos casos se busca que los padres adopten un estilo educativo basado en la utilización coherente y consistente de refuerzos y castigos de manera que se establezcan reglas claras que permitan al menor poder controlar su comportamiento y que exista una adecuada relación entre padres e hijos, evitando caer en círculos de des calificaciones, críticas, amenazas ante un comportamiento inadecuado del menos que, además de minar la estima de este, hacen que su mal comportamiento escale.

Pero en mi opinión la intervención con los familiares de los niños con TDAH no debe quedarse en la modificación de los comportamientos inadecuados del niño. Debe de existir un programa en el que se eduque a los padres sobre el TDAH, se les explique los mecanismos biológicos que existen tras este trastorno de manera que sean capaces de ver que el niño con TDAH no tiene problemas de comportamiento a voluntad, sino que no puede o no sabe controlarse, y que puedan ponerse en el lugar del niño para comprenderle y poder ayudarle en esos momentos, así como aliviar el posible sentimiento de “culpa” que puede aparecer bajo la creencia de que el comportamiento del menor es una consecuencia única y exclusiva de un “fracaso” como educadores.

Además creo que el papel de los padres como coterapeutas es fundamental. Los padres deben ser entrenados en técnicas para ayudar a poner en práctica las autoinstrucciones, el autocontrol y las técnicas de manejo del enfado y la ira. De esta manera pueden ayudar al niño a aplicarlas en entornos naturales y en situaciones cotidianas en las que el niño pueda entrar en conflicto, para poder ayudarles en el manejo de sus frustraciones, ayudarles en la resolución de problemas (no solo comportamentales, sino toma de decisiones, a la hora de hacer deberes, etc.)

También es importante instruir a los padres para que el niño lleve una vida estructurada y organizada, de manera que sean capaces de anticiparse a las situaciones que pueden generar conflicto o frustraciones, como potenciar el uso de agendas pare evitar olvidos, etc

Los padres, como personas muy cercanas al niño, son cruciales en el mantenimiento de la autoestima del menor y es importante que refuercen las habilidades sociales del niño, por lo que también sería muy recomendable que reciban consejos sobre este punto.

 

 

 


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PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL EN TDAH

Posted on February 13, 2014 by Marian Lacruz

La intervención individual con niños que presentan TDAH debe hacerse siempre siguiendo las características específicas del niño en cuestión que habrán sido detectadas previamente a través de entrevistas diagnósticas y pruebas de evaluación.  Sin embargo siempre deberemos incluir estrategias y herramientas que permitan trabajar la auto regulación de conducta que permitan reducir su impulsividad y le habitúen a trabajar de forma más reflexiva y ordenada, como puede ser el  entrenamiento autoinstruccional (Kenfdal, Padawer y Zupan, 1980 y Miranda y santamaría, 1986). Además será conveniente, aunque no sean manifiestos los problemas conductuales, el anticiparnos a la aparición de estos, ya que la impulsividad característica de los TDAH pueden afectar en sus relaciones sociales y a no saber manejar su frustración y enfado.  Es importante enseñarle a comunicar sus emociones y sentimientos pero también saber cuando es conveniente permanecer callado o inhibir su conducta impulsiva. Los niño con TDAH tienen una disfunción del soporte cerebral para el control de la impulsividad y la selección de estímulos, por lo que nos vamos a centrar en estructurar sus propios recursos que le van a permitir controlar las respuestas impulsivas, planificar y organizar su conducta en todos los niveles, tanto académicos y de resolución de problemas, como sociales y afectivos. Trabajaremos finalmente su bienestar emocional y sus niveles de autoestima, puesto que su manera de conducirse hace que este más expuesto al estrés y a la frustración que los otros niños, está acostumbrado a que se le riña más, a enfadarse más con sus compañeros, etc lo que puede tener efectos negativos en su bienestar emocional y autoestima.

 Secuencia de entrenamiento de las auto-instrucciones:

  • El terapeuta modela la realización de la tarea hablando en voz alta. El niño observa.
  • El niño realiza la tarea hablándose así mismo en voz alta.
  • el terapeuta modela la realización de la tarea mientras susurra las instrucciones.
  • El terapeuta realiza la tarea siguiendo auto-instrucciones encubiertas, con pausa y signos comportamentales de pensamiento
  • El niño realiza la tarea utilizando auto-instrucciones encubiertas

Contenido de las auto-instrucciones:

  • Definición de problema. ¿qué es lo que tengo que hacer?
  • Aproximación del problema: “tengo que considerar todas las posibilidades”
  • Focalización de la atención. “Tengo que pensar solo en esto. Tengo que hacerlo muy bien ahora”
  • Elección de la respuesta. “pienso que es esta”
  • Autorrefuerzo: “Vaya, no esta mal! He hecho un buen trabajo.
  • Rectificación de errores. “Oh! He cometido un error. La próxima vez iré más despacio y concentrarme más en lo que hago.En este proceso se utilizará el coste de respuesta para evitar respuestas impulsivas. El niño contará con 20 puntos al iniciar la sesión y se le penalizará con un punto cada vez que olvida utilizar autoinstrucciones o da una respuesta impulsiva.

Control de la irritabilidad

Aunque  no presente problemas graves de conducta, debemos de anticiparnos a la irritabilidad que le puede generar su frustración e impulsividad. Podemos hacer uso de programas específicos para el control de la ira y del enfado como el que propone Bloomquist (1996) y que sigue los siguientes pasos:

  • Determinar si el niño está preparado para aprender cómo enfrentarse a sus enfados
  • Definir la ira
  • enseñarle a reconocer las señales del enfado
  • Enseñarle técnicas de relajación
  • enseñar la estrategia de autohablarse
  • enseñar al niño a actuar de forma efectiva
  • Modelar qué hacer frente a la cólera
  • Aplicar el procedimiento de enfrentarse contra el enfado en situaciones formales
  • aplicar el procedimiento de enfrentarse al enfado en situaciones informales

Programa de entrenamiento en habilidades sociales Goldstein y Pollock

  • Aprender a escuchar, encuentros con gente, presentarse, comenzar una conversación, terminar una conversación
  • Aprender a hacer preguntas, a pedir favores y a buscar ayuda
  • aprender a interpretar el lenguaje corporal, colaboración, juego en grupo.
  • Sugerir actividades a otros, trabajar cooperativamente, a ofrecer ayuda.
  • Decir gracias, decir un cumplido, aceptar un cumplido, autoreforzarse
  • pedir disculpas, entender el impacto de la propia conducta en otros, entender la conducta de otros.

Bienestar emocional y niveles de autoestima (Orjales y Polanino, 2010)

Comprender y expresar emociones: aumentar el vocabulario sobre sentimientos, modelar la expresión de sentimientos, practicar y hacer consciente la expresión de emociones, implementar procedimientos para ayudarle a expresar sus emociones en diversas situaciones tanto formales como informales

Ayudar  a cambiar pensamientos negativos inútiles

Determinar si esta preparado para cambiar pensamientos negativos, exponer los sentimientos útiles e inútiles, modelar los pensamientos útiles, aplicar el procedimientos para ayudar a utilizar sus pensamientos útiles en distintas situaciones.

Aumentar la autoestima

Educación principalmente para los padres para fomentar la autoestima con feedback positivo, interacción familiar sana, implicarse en la vida del niño, aceptarle, ayudarle a soportar sus errores y aceptar sus éxitos, etc.

 REFERENCIAS:

  • Fernandez Ballesteros, R. (2011) Evaluación Psicológica. Concepto, métodos y estudio de casos. Madrid. Ed Pirámide.
  • Orjales, I y Polaino, A. (2010) Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid. Ed CEPE.
  • Caballo, V Y Simón, M.A. (2011) Manual de psicología clinica infantil y del adolescente. Trastornos generales. Madrid. Ediciones Pirámide.

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CONDUCCIÓN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Posted on June 25, 2013 by Marian Lacruz

La conducción es un proceso complejo que requiere la integración de funciones cerebrales, siendo un proceso activo de procesamiento de información, de selección y de interpretación de la misma, estando el conductor expuesto a múltiples estímulos que no son solo visuales.

Ante esta interpretación de la información hay que ir tomando decisiones constantemente ya que el conductor es un procesador de información que interpreta el conjunto de las informaciones disponibles en cada momento para realizar ese ajuste, con el fin de predecir cómo evolucionará la situación sin su intervención, o cómo cambiará en función de la decisión que tome, estimando las potenciales consecuencias de las distintas posibilidades de acción. Toma a cada instante decisiones relativas a su trayectoria, en función de su interpretación de la situación y de la previsión del estado futuro del sistema que controla. Esta decisión se plasma en acciones, así el procesamiento visual, toma de decisiones y ejecución motora de respuestas son los procesos psicológicos que más se han destacado en la definición de conducción.

El conductor debe procesar información a través de dos o más canales de forma serial o paralela. Los recursos que posee para realizar estas tareas están bajo control voluntario y son escasos. La competición de recursos, el aumento de la confusión y la posibilidad de cruce entre las dimensiones, dependerá de la similitud entre las tareas.(Heikkilä, Turkka, Korpelainen, Kallanranta, & Summala, 1998)

Los pacientes afectados por enfermedad de Parkinson (EP) además de mostrar síntomas claramente visibles de afectación motora muestran unos déficits cognitivos y neuropsicológicos que afectan aspectos importantes en su vida cotidiana por lo que funciones complejas como conducir están afectadas desde estadios iniciales de la enfermedad.
Hay numerosos estudios que han investigado sobre los efectos de la enfermedad en la habilidad para conducir vehículos y sobre la mejor manera para comprobar cuando una persona afectada por Parkinson deja de ser segura al volante, puesto que no debemos olvidar que se trata de una enfermedad progresiva y las circunstancias personales de cada paciente son tan variadas que hacen que cada caso sea único.

En principio se acepta que se produce una marcada disminución de la habilidad visuo-espacial que es necesaria para poder determinar distancias y distinguir formas., lo cual hace que los afectados por EP puedan experimentar dificultades en mantenerse en su carril, en no medir correctamente las distancias al hacer adelantamientos, y además provoca causa problemas en el mantenimiento de atención sobre todo en actividades complejas donde hay una alta competición de recursos atencionales. (Grace et al., 2005) La capacidad de reacción aunque es discutida si que parece estar afectada en la realización de tareas complejas, y la conducción lo es.
Los pacientes con EP cometen un mayor número de errores al ser testeados en su conducción y  cometen mayores errores cuanto más avanzada se encuentra la enfermedad, aunque son conductores mucho más seguros que pacientes con Alzheimer u otras demencias incluso en sus estadios más tempranos.(Grace et al., 2005). Los errores más habituales en los EP son los relacionados con movimientos oculares y movimientos de cabeza, como mirar hacia los retrovisores, los espejos o mirar de un lado a otro antes de incorporarse en un cruce o a una carretera principal. Esto ocurre en estadios iniciales de la enfermedad y conforme va progresando se observan déficit en la memoria de trabajo y atencionales así como desorientación.

Ante todo lo expuesto, vemos que la EP afecta a las capacidades de conducción pero no todos los pacientes son conductores peligrosos. Por otro lado la autonomía y libertad que proporciona el ser capaz de conducir su propio coche es fundamental para poder llevar una vida diaria con normalidad. En este sentido se ha estudiado una serie de baterías neuropsicológicas que podrían predecir con bastante exactitud el comportamiento de un paciente en la carretera y que podrían ser administrados de manera regular para garantizar un óptimo compromiso entre la autonomía del paciente y la seguridad vial. De todos los test estudiados parece ser que el UFOV (Useful Field of View) Subtest 2 es el más acertado a la hora de predecir si un conductor es seguro al volante. (Classen et al., 2011)Este test se administra en tan solo 15 minutos y busca evaluar disfuncionalidad en la atención dividida en estos pacientes.

Además de los efectos que la propia enfermedad causa no debemos desechar los efectos que en ellos produce la medicación para controlar la enfermedad. Un efecto secundario es la somnolencia que en algunos casos puede ser severa. De hecho se reporta que entre un 3.8 y un 22,6% de los pacientes se han dormido alguna vez ante el volante. (Amick, D’Abreu, Moro-de-Casillas, Chou, & Ott, 2007). Estos pacientes fueron tratados con agonistas de la dopamina que provocan un sueño intenso y repentino. El problema en estos casos es que estos pacientes suelen realizar correctamente los exámenes de conducción, cometiendo ningún o mínimos fallos, lo que dificulta mucho el hecho de poder anticiparse a esta somnolencia que aparece sin avisar. Ante la falta de mediciones objetivas para detectar la somnolencia, podemos usar cuestionarios como el Epworth Sleepiness Scale (ESS) y recomendar a los pacientes con puntuaciones significativas que no conduzcan o que lo hagan ocasionalmente en horarios y con duraciones que no estimulen el cansancio.

Otro efecto curioso observado en pacientes tratados con L-Dopa es lo que se viene a llamar “emoción por la conducción temeraria” y viene asociado a “sobredosis” de L-dopa en tratamientos autorregulados que tienen como efecto secundario una disfunción en el control de impulsos, lo que puede explicar que existan pacientes EP que conduzcan de manera temeraria, a altas velocidades y de manera impulsiva, asociados a estados maniacos y eufóricos producidos por esta sobremedicación. (Avanzi et al., 2008). Nuestra recomendación es por tanto tener precaución ante los pacientes que empiezan o cambian su medicación con L-Dopa y estar bajo aviso sobre posibles síntomas de Síndrome de desregulación Dopaminérgica.

References
• Amick, M. M., D’Abreu, A., Moro-de-Casillas, M. L., Chou, K. L., & Ott, B. R. (2007). Excessive daytime sleepiness and on-road driving performance in patients with parkinson’s disease. Journal of the Neurological Sciences, 252(1), 13-15. doi:10.1016/j.jns.2006.09.020
• Avanzi, M., Baratti, M., Cabrini, S., Uber, E., Brighetti, G., & Bonfà, F. (2008). The thrill of reckless driving in patients with parkinson’s disease: An additional behavioural phenomenon in dopamine dysregulation syndrome? Parkinsonism & Related Disorders, 14(3), 257-258. doi:10.1016/j.parkreldis.2007.04.006
• Classen, S., Witter, D. P., Lanford, D. N., Okun, M. S., Rodriguez, R. L., Romrell, J., . . . Fernandez, H. H. (2011). Usefulness of screening tools for predicting driving performance in people with parkinson’s disease. American Journal of Occupational Therapy, 65(5), 579-588. doi:10.5014/ajot.2011.001073
• Grace, J., Amick, M. M., D’Abreu, A., Festa, E. K., Heindel, W. C., & Ott, B. R. (2005). Neuropsychological deficits associated with driving performance in parkinson’s and alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 11(6), 766-775. doi:10.1017/S1355617705050848
• Heikkilä, V., Turkka, J., Korpelainen, J., Kallanranta, T., & Summala, H. (1998). Decreased driving ability in people with parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 64(3), 325-330. doi:10.1136/jnnp.64.3.325


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ESTUDIO DE LA COMORBILIDAD DE TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD Y DISLEXIA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR.

Posted on June 21, 2013 by Marian Lacruz

ESTUDIO DE LA COMORBILIDAD DE TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON/SIN HIPERACTIVIDAD Y DISLEXIA EN LA POBLACIÓN ESCOLAR. NUEVAS PERSPECTIVAS DESDE LA NEUROPSICOLOGÍA.”
Lacruz López, M.

Aunque los sistemas de diagnostico categoriales nos muestran las enfermedades del neurodesarrollo como categorías independientes, se observa en la práctica cotidiana que los trastornos del neurodesarrollo muchas veces comparten síntomas o incluso se presentan conjuntamente. Esto ocurre sobre todo en trastornos como en TDAH, la dislexia, la dispraxia y los TEA y TEL. El problema subyace en que los diagnósticos formales de estas patologías marcan pautas diferenciadas de actuación con los que la padecen y a veces la especialización de los profesionales en una u otra patología provoca una excesiva compartimentación de la asistencia que sale perjudicado el niño que presenta comorbilidades puesto que uno o más déficits quedan sin tratamiento.(Birkett & Talcott, 2012)
En este articulo nos vamos a centrar en los TDAH y la dislexia por ser trastornos hoy en día muy comunes en los centros escolares y porque en niños pequeños pueden incluso ser confundidos, sobre todo en el caso del TDAH inatento.
El TDAH es con diferencia uno de los trastornos más comunes en la infancia y adolescencia, con una gran prevalencia en la edad adulta. Se comprueba que los síntomas que presentan los TDAH son muy dispares entre ellos tanto a nivel conductual como cognitivo y no presentan una clara discontinuidad frente a los no TDAH, pero que se caracterizan por la presencia de inatención e hiperactividad no apropiada para la edad del niño. El tratamiento es muchas veces farmacológico con psicoestimulantes que compensan los déficit dopaminérgicos neurales. (Araujo, Alexandra Prufer de Queiroz Campos, 2012)
La dislexia se suele asociar comúnmente a dificultades con la lectura debidas a la confusión entre algunas letras. En realidad la dislexia es un trastorno del neurodesarrollo que implica más que las dificultades con la lectura. Es un trastorno que muestra un déficit en la memoria de trabajo, especialmente con materia audio lingüístico, dificultades con las secuencias y la dirección, la lateralidad, problemas visiomotores y un pobre desarrollo del lenguaje en general.(Abdo, Murphy, & Schochat, 2010)
La comorbilidad entre ambos trastornos es alta, de un 30-50%, siendo los valores más altos los que se corresponden con la tipología inatenta del TDAH (Boada, Willcutt, & Pennington, 2012). Se han elaborado numerosas teorías sobre las razones para esta comorbilidad tan alta y las que tienen un consenso mayor son las que indican déficits cognitivos coincidentes asociados a una común causa de etiología biológica y/o funcional.
Así se postula la hipótesis sobre el déficit de atención visual en los niños disléxicos., que se define como la cantidad de distintos estímulos visuales que pueden ser procesados de manera paralela en un contexto de multiplicidad de elementos (Bosse, Tainturier, & Valdois, 2007) y que se puede presentar con independencia a los desórdenes de tipo fonológico, lo que sugiere un origen multifactorial de la dislexia, e incluso que los trastornos en la lecto escritura pudieran ser independientes de los trastornos fonológicos, dándole más importancia a desórdenes de la atención visual. Este parece ser el nexo de unión entre la comorbilidad entre TDAH y la dislexia. La atención es en si misma un proceso altamente compeljo que implica muchas otras funciones cerebrales. Existen test específicos que nos permiten medir distintos componentes atencionales, como es CCPT (Conner´s Continuos Performance Test). Estudios realizados con niños disléxicos, con niños con TDAH y con un grupo de control demuestran que los disléxicos y los TDAH tienen problemas con la atención sostenida. Los TDAH comparados con el grupo de control presentaban falta de atención, pobre control inhibitorio, inconsistencia en el ratio de respuesta, una gran variabilidad intrasujeto, gran impulsividad y una pobre vigilancia. Los disléxicos también tenían un pobre control inhibitorio, variabilidad en los ratios de respuesta, respuestas anticipatorias, y menor consistencia en las respuestas. Encontramos por tanto muchas coincidencias entre ambos grupos, si bien los TDAH frente a los disléxicos muestran mayor intensidad en estas dimensiones atencionales, lo cual es indicativo de que poseen una velocidad de procesamiento menor, mayor impulsividad y un estilo de respuesta más inconsistente que los disléxicos. (Miranda, M. C., 2012)
Existen tratamientos novedosos que proclaman la cura de la dislexia y del TDAH achacando sus causas a un retraso del desarrollo del cerebelo y presenta una alternativa al tratamiento farmacológico del TDAH y una curación de la dislexia, lo que prueban con un estudio científico. Estos espectaculares resultados son debidos a un entrenamiento motor específico que aceleraría el desarrollo del cerebelo en los niños con estas patologías. Se demuestra efectivamente que existen anormalidades en el cerebelo en algunos niños con problemas de aprendizaje, y que existen niños disléxicos que presentan problemas conductuales asociados al equilibrio y la automatización del sistema motor, ambas funciones ejercidas por el cerebelo. Esto unido al hecho de que el cerebelo es un órgano altamente plástico que le hace muy susceptible al entrenamiento , es la base de los programas de entrenamiento motor que proponen un instituto americano privado llamado Dore Achivement Centre. Los estudios por ellos formulados han sido contrastados por el departamento de psicología experimental de la universidad de Oxford concluyendo que existen sesgos en las investigaciones y que no existe evidencia clara sobre el aprovechamiento cognitivo de los niños que se enrolaron en el programa. (Bishop, 2007)

References
1. Abdo, A. G. R., Murphy, C. F. B., & Schochat, E. (2010). Hearing abilities in children with dyslexia and attention deficit hyperactivity disorder. Pró-Fono : Revista De Atualização Científica, 22(1), 25-30. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/733814233?accountid=15299
2. Araujo, Alexandra Prufer de Queiroz Campos. (2012). Attention deficit hyperactivity disorder and dyslexia: A history of overlap. Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 70(2), 83-84.
3. Birkett, E. E., & Talcott, J. B. (2012). Interval timing in children: Effects of auditory and visual pacing stimuli and relationships with reading and attention variables. PloS One, 7(8), e42820.
4. Bishop, D. V. M. (2007). Curing dyslexia and attention-deficit hyperactivity disorder by training motor co-ordination: Miracle or myth? Journal of Paediatrics and Child Health, 43(10), 653-655. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/68274377?accountid=15299
5. Boada, R., Willcutt, E. G., & Pennington, B. F. (2012). Understanding the comorbidity between dyslexia and attention-deficit/hyperactivity disorder. Topics in Language Disorders, 32(3), 264-284.
6. Bosse, M., Tainturier, M. J., & Valdois, S. (2007). Developmental dyslexia: The visual attention span deficit hypothesis. Cognition, 104(2), 198-230. Retrieved from http://search.proquest.com/docview/70562118?accountid=15299
7. Miranda, M. C., Barbosa, T., Muszkat, M., Rodrigues, C. C., Sinnes, E. G., Coelho, L. F. S., . . . Bueno, O. F. A. (2012). Performance patterns in conners’ CPT among children with attention deficit hyperactivity disorder and dyslexia. Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 70(2), 91-96.


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El Amor y los neurotrasmisores

Posted on February 14, 2013 by Marian Lacruz

Hoy es el día de San valentín y me parece apropiado hablar del amor, no ya de las expresiones de amor que hoy podemos ver en redes sociales, en escaparates de tiendas, en las noticias,… sino de las visiones que desde la psicología explican lo que es el Amor.

Uno de los estudiosos del tema amorístico ha sido el psiólogo americano Robet J Stenberg, que nos presenta un modelo triangular en el que se combinan tres elementos esenciales cuya combinación nos da los disitintos tipos de Amor.

Los tres componentes que se combinan según Sternberg son:

Intimidad: este aspecto representaría el afecto hacia la otra persona que surge de los sentimientos de cercanía, vínculo afectivo y relación, implica el deseo de dar, recibir, compartir…
Pasión: surge con motivo del deseo sexual o romántico que se experimenta acompañado de excitación psicológica.
Compromiso: este último componente se relaciona con el mantener la relación en los buenos y en los malos momentos. Este viene a ser el componente esencial en una relación duradera, pro razones obvias.

Por tanto se plantean 6 clases de amor por combinación de estos elementos:

Confianza – Amistad: cuando únicamente existe Intimidad. Por ejemplo, la relación que se puede tener con un psicólogo con el cual tenemos mucha confianza. También se aplica al cariño que sentimos por un amigo.
Encaprichamiento: sólo hay Pasión, y se caracteriza por existir únicamente deseo sexual. El llamado amor a primera vista.
Amor Vacío: un amor donde sólo hay Compromiso: la Pasión y la Intimidad han muerto o jamás existieron.
Amor Fatuo: existen Pasión y Compromiso. Es más intenso que el encaprichamiento.
Amor Romántico: existe la Pasión y existe la Intimidad.
Amor Sociable: Intimidad + Compromiso ,es el que se da en las parejas que han perdido la pasión.
Amor Completo: un amor con las tres características se supone que es el amor ideal, aunque según la psicología no suele durar mucho: es dificil de mantener y suele derivar en alguno de los otros tipos de amor.

Si me diesen la posibilidad de ampliar la lista de tres componentes de Sternberg, sin duda eligiría un componente adicional, la admiración. La admiración por la persona que tienes a tu lado es fundamental en una relación y, aunque podríamos argumentar que te lleva inevitablemente al segundo componente de Sternberg (La pasión), encuentro la pasión definida por él como un componente mucho más carnal y físico, y la admiración es más intelectual y espiritual.

También nos dicen que el enamoramiento tiene fecha de caducidad, que muchos autores sitúan en un año a tres como máximo, y que estaría relacionado con la presencia de dopamina, un neurotrasmisor cerebral muy asociado a las sensaciones de bienestar y placer. Parece por tanto lógico pensar que cualquier actividad que nos fomente un incremento de dopamina en presencia de nuestra pareja hará que asociemos sentimientos de bienestar y placer al acto de estar a su lado, por lo que un consejo habitual para “mantener” “preservar” una relación sería compartir activiades interesantes, ingeniosas y excitantes. Seguro que podemos pensar en alguna.

La Dopamina está relacionada con las emociones y las sensaciones de placer. Todas las adicciones fuertes provocan la generación de dopamina: los opiáceos, por ejemplo, activan las mismas áreas que el amor. El amor, por lo tanto, es una adicción positiva que se puede tornar en ansiedad cuando se es rechazado. Esto se debe a que el amor activa el sistema de recompensa del cerebro, que nos arrastra a ver recompensas y motivarnos a conseguirlas. Para nosotros el amado es el premio, es por ello que centramos nuestro mundo en él.

Y si surgen complicaciones esto genera más atracción ya que en una adversidad el cerebro genera aún más dopamina.

También debido a la dopamina buscamos cosas en común e intentamos amoldar nuestra personalidad para agradar al otro, ya que la dopamina también tiene relación con la motivación para cambiar.

La Serotonina, llamada “hormona del placer”, ejerce una gran influencia sobre el sistema psiconervioso. Si sus niveles están anormalmente bajos, y se combina con el impulso generado por la dopamina, puede causar un pensamiento obsesivo por la otra persona.

El amor y la atracción sexual son dos cosas diferentes: en el amor influye la Dopamina, en el acto sexual la Testosterona y en menor grado otras hormonas sexuales, pero esta línea no está tan clara: el amor siempre incluye el componente sexual y si tenemos relaciones sexuales frecuenets con una misma persona puede desembocar en amor ya que en el acto sexual se genera gran cantidad de dopamina.

Me gustaría resaltar que el enamoramiento o amor, como se quiera llamar, es una emoción que en sí misma lleva fecha de caducidad (entre un año y tres como máximo, según los últimos estudios), según la antropóloga norteamericana Helen Fisher: “el amor está asociado con la presencia de dopamina, un neurotransmisor cerebral asociado con la motricidad, las emociones y los sentimientos de placer. Quienes deseen una pareja duradera deberán compartir actividades interesantes, ingeniosas y excitantes”.

Por tanto, si queremos crear vínculos duraderos con la persona amada no basta con mostrar los sentimientos de pasión del principio, también hay que llevar a cabo comportamiento, proyectos, planes que nos vinculen en dicha interacción. Considero que se experimentan la pasión, la intimidad y el compromiso desde el principio de la relación lo que en diferente medidas.


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Batería de diagnóstico neuropsicológico infantil (Luria DNI)

Posted on January 23, 2013 by Marian Lacruz

Os voy a hablar de una batería de test neuropsicológicos infantiles que está basada en Luria y es una herramienta muy útil para evaluar a niños de 7 a 10 años, etapa en la que la organización cerebral está muy diferenciada de la de los adultos y en la que no tenemos la acusada inmadurez de procesos que se observa en edades más tempranas.
Es por ello necesario emplear una herramienta de diagnóstico específica para los niños de estas edades que nos pueda proporcionar información delimitada a las áreas que requieren una mayor atención y que podrían en principio estar dañadas o con un retraso en el normal desarrollo cerebral.

La batería consta de 195 ítems agrupados en 19 subtests, incluidos en 9 pruebas que se ajustan al “diagnóstico neuropsicológico de Luria’, de Christensen (1987), exceptuando la prueba de procesos intelectuales, para los que los autores entienden que se halla cubierta con el WSIC. Como toda herramienta de evaluación y diagnóstico se encuentra debidamente testada para cumplir con criterios de fiabilidad y validez.

Las nueve pruebas de las que consta este test son las siguientes:
a. Motricidad: consta de dos subtests, el primero evalúa las funciones motoras de las manos, exigiendo a los niños movimientos simples y complejos con una y otra mano y noción de esquema corporal, así como orientación derecha-izquierda y organización secuencial de los actos motores. El segundo subtest incluye la evaluación de praxias orales siguiendo las órdenes del examinador y la regulación verbal del acto motor; el desarrollo de la función directiva del habla “ocupa todo el tercero y parte del cuarto año de vida” (Luria, 1973, p. 17), es decir, es un desarrollo temprano, por lo que este subtest no correlaciona con la edad; puntuaciones bajas implican una desorganización que afecta al bloque funcional de la activación (encargado del tono cortical, cuenta con la formación reticular ascendente y con conexiones con la corteza frontal).
b. Audición: esta prueba se compone de un solo subtest que evalúa percepción y reproducción de estructuras rítmicas, en niños. Según los autores, su realización implicaría un procesamiento secuencial posiblemente asociado con zonas frontotemporales.
c. Tacto y cinestesia: se compone de dos subtests que evalúan, el primero las funciones superiores cutáneas (localización y discriminación táctil, y dirección del movimiento), y el segundo las sensaciones musculares y articulares, así como la estereognosia o incapacidad de reconocer objetos al tacto.
d. Visión: esta prueba, dividida en dos subtests, explora la percepción visual, así como la orientación espacial y operaciones intelectuales en el espacio; el retraso madurativo en zonas posteriores del córtex (inferoparietales y parieto-occipitales) implicaría fallos en la ejecución de ambas tareas; si el error obedece a respuestas impulsivas por falta de análisis cuidadoso de los estímulos. La inmadurez puede afectar a los lóbulos frontales.
e. Habla receptiva: en esta prueba se incluyen los subtests de audición fonémica (diferenciación de los sonidos del habla), considerado en estrecha relación con los sistemas frontotemporales por sus aspectos de secuenciación (Luria, 1980a, p. 493); comprensión de palabras y frases simples, cuyo “desarreglo puede provenir de las diferentes lesiones cerebrales” (Luria, 1980a, p. 497); y comprensión de estructuras lógico-gramaticales, que implican síntesis simultáneas y a los sistemas parieto-occipitales del hemisferio izquierdo.
f. Habla expresiva: los subtests que la componen exploran el proceso de producción del habla. El primero es la articulación de los sonidos del habla y habla repetitiva; la pronunciación de los sonidos del habla parte de la audición fonémica, pero a su vez la articulación favorece la discriminación de los sonidos del habla. El fallo al repetir series de palabras puede implicar alteraciones en el lóbulo temporal izquierdo; mientras que los trastornos articulatorios pueden asociarse con alteración en zonas sensoriomotoras. El segundo subtest que compone esta prueba está constituido por la denominación y el habla narrativa, en los niños su alteración puede tener orígenes globales.
g. Escritura y lectura: la exploración en esta prueba se inicia con el estudio del análisis y síntesis fonéticos de palabras, para pasar a los subtests de escritura y lectura; los complejos sistemas funcionales que los sustentan hacen muy difícil su relación con el sustrato cerebral del que dependen.
h. Destreza aritmética: la organización de esta prueba se basa en el paso de exploraciones simples a complejas y el de operaciones automáticas a menos habituales. El primer subtest que la compone es la comprensión de la estructura numérica y el segundo operaciones aritméticas, el fallo en niños podría indicar alteración o retraso en zonas inferoparietales o parieto-occipitales del hemisferio izquierdo.
i. en niños la memoria y la motricidad son las funciones que resultan más seriamente dañadas en caso de lesión cerebral. Se evalúa en primer lugar la memoria inmediata (proceso de aprendizaje, retención y evocación), para pasar a explorar la utilización de relaciones lógicas para memorizar (memorización lógica), cuyos déficits se asocian con disfunción de los lóbulos frontales.


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